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大病保险运行10周年,国寿寿险创新求解看病贵,助力“健康中国”

时间:2022-09-11 20:49:45 | 浏览:4487

随着“健康中国”战略的推进,我国正逐步构建起以基本医疗保障为主体、医疗救助为托底、其他多种形式保险保障和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2021年9月,国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》,进一步明确基本医保“保基本”的定

随着“健康中国”战略的推进,我国正逐步构建起以基本医疗保障为主体、医疗救助为托底、其他多种形式保险保障和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2021年9月,国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》,进一步明确基本医保“保基本”的定位,鼓励支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用。

作为国有控股金融保险企业,中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿寿险公司”)自2012年8月起,借助承办城乡居民大病保险的契机主动融入国家大局,以服务新发展格局的政治站位推动健康保险业务纵深发展。十载磨砺,在国家逐步健全完善医疗保障体系的过程中,中国人寿寿险公司通过不断打造完善商业健康保险保障服务体系,满足日益增长的国民健康医疗保障需求。

立足保险专业优势,健全多层次社会保障体系

为提高人民医疗保障水平,减轻就医负担,我国构建了“多层次医疗保障体系”顶层设计,包括以基本医疗保险构成的“主体层”,以医疗救助构成的“托底层”,以商业健康保险在内的多种保障等共同构成的“补充层”,商业健康保险是国家医疗保障体系不可或缺的重要组成部分。

在此背景下,中国人寿寿险公司聚焦民生保障领域痛点和难点,积极对接医保体系,持续承办大病保险、补充医疗保险、长期护理保险等政策性健康保险业务,积极发展与基本医保相衔接的各类商业健康保险业务,支持国家多层次医疗保障体系建设。

大病保险开辟政商合作之路。2012年,国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确提出建立大病保险制度,揭开了大病保险试点推行的序幕。作为最早参与国家大病保险制度实施的保险公司之一,中国人寿寿险公司按照“积极参与、专业服务、独立核算、公开透明”的原则,支持推进民生工程,助力政府构建“基本医保+大病医保+医疗救助”的多重保障网。

2012年,青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作,中国人寿寿险公司作为承办保险公司之一,为海南、黄南、果洛和西宁等三州一市近230万城乡居民提供大病保险服务,打造了“一站式”“一体化”服务模式。2018年,中国人寿寿险金华分公司作为主承保商承办金华大病保险项目,该项目配合当地政府实施了覆盖全民、制度统一、待遇统一、政策统筹的“选缴保费法”大病保险制度,为全国首创,实现了“政府引导、公众参与、社会协同”的医保治理模式。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司在全国承办了200多个大病保险项目,覆盖近3.5亿城乡居民,自2012年起大病保险累计赔付7900多万人次,赔款1500多亿元。

补充医疗保险构建多重医疗保障体系。作为基本医保和大病保险的补充与延伸,补充医疗保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分。2019年起,为了解决罹患重大疾病的参保群众因大额医疗费用、自费药物等导致个人负担重、因病致贫、因病返贫的现实问题,中国人寿寿险公司与珠海市政府通过政企创新合作,共同推出“大爱无疆”项目,由政府鼓励和引导,由参保人自愿购买,可使用医保个人账户(家庭共济)或现金投保。随着该项目的推出,珠海市率先在全国构建了“基本医保+大病保险+医疗救助+附加补充医保+慈善捐助”的五重医疗保障体系,开创了政府主导或引导,基本医保、商业保险和慈善捐助深度融合的社会治理新模式。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司在26个省(自治区、直辖市)承办补充医疗保险项目170多个,覆盖超过5800万人。

普惠健康保险延伸扩展基本医疗保障。中国人寿寿险公司积极对接各地政府“一城一策”惠民版医疗保障需求,以合规经营为原则,采用政商融合、优势互补的创新模式,以市场化手段完善多层次医疗保障体系,减轻群众医疗费用负担。以杭州“西湖益联保”为例,该项目由中国人寿寿险杭州分公司作为主承保商承办,重点保障基本医保目录外自费药品、诊疗项目、恶性肿瘤及危重症创新药品等费用,同时关爱部分罕见病人群,着重化解老百姓因病致贫、因病返贫风险。2021年“西湖益联保”上线后,首日投保人数突破30万,3天投保人数突破100万,2021年参保470万人,参保率达42%。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司城市定制型商业医疗保险已在21个省(自治区、直辖市)累计落地近70个项目,在办项目的承保人数超过1800万。

长期护理保险开创新型保障领域。建立长期护理保险制度是积极应对人口老龄化、健全社会保障体系的一项重要部署。2016年,人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,组织开展长期护理保险制度试点。中国人寿寿险公司以“政府主导、专业运作、保本微利、长期经营”为宗旨,依托公司资源,打造长期护理保险支持服务体系。以成都项目为例,中国人寿寿险公司创新实践护理服务全流程、网格化管理,打造“真实、朴实、扎实”的“三实”标杆,制定《个体居家管理工作指引》等10余个全流程管理规范,建立50余人的专业服务团队。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司累计在17个省(自治区、直辖市)承办长期护理保险项目60多个,覆盖近2600万人。

商业健康保险助力织密多重保障网。国家高度重视商业健康保险与社保的衔接和补充作用。中国人寿寿险公司坚决落实国家发展商业健康保险的一系列政策,回归保险保障,推进健康保险产品供给端改革,加大产品供给。依托人身险专业经营优势,建立了丰富多元、长短搭配的健康保险产品体系,包括面向个人客户的“国寿福”“尊享福”“康宁保”“康悦”系列产品体系,面向政府和企业等客户的大病保险、长期护理保险、补充医疗保险、计生保险、老龄保险、小额保险、员工福利等系列产品体系。为响应健康保险税收优惠政策,中国人寿寿险公司专门开发了个人税收优惠型健康保险产品,满足纳税人群健康保障需求。2018年至2021年,中国人寿寿险公司结合客户多样化、差异化健康保障需求,持续丰富公司健康保险产品体系,开发各类健康保险产品百余款。

中国人寿寿险公司不断提高健康保险业务运营服务水平,形成了相对成熟的产品开发、核保核赔风控体系,同时积极搭建为政府和医疗机构服务的政策性健康险业务IT平台,打造具备医药、信息、风控等相关专业背景人员的服务队伍,智能化、专业化服务水平不断提升。

中国人寿寿险公司健康保险保费规模已从“十二五”末2015年的420多亿元增长到2021年的1200多亿元,年均复合增长超19%。


科技赋能专业化运营,扩展延伸管理服务领域范畴

在政策与市场的双重推动下,从“健康保险产品”到“健康保险产品+健康管理服务”的转变,成为撬动保险业发展由量变到质变的关键。作为健康保险的重要主导方,保险公司纷纷着力发展其健康管理服务的核心能力,协调各关联方的合作,引导共同建立以消费者为中心的健康服务体系。

在此过程中,作为寿险行业的头部企业,中国人寿寿险公司在中国人寿集团“大健康”整体战略布局下,持续加强科技创新能力,推进包括“国寿大健康”平台在内的“线上+线下”互联互通的健康服务体系建设。据介绍,截至2022年6月底,“国寿大健康”平台已对接提供100余个健康服务项目。

在持续探索“保险保障+健康服务”模式创新的同时,中国人寿寿险公司还致力于医保公共服务标准化、规范化建设,配合参与医保基金监管与支付方式改革。

一是开展“一站式”结算。为了解决“看病要花钱,报销跑断腿”的难题,中国人寿寿险公司通过实现与基本医保、医疗机构的信息系统对接,建设政商一体化综合结算平台,创新了“一站式”结算服务模式,提升了参保群众就医结算体验。

二是搭建“智能审核+机构巡查+案件调查+专家会审”的“四位一体”医疗风险管控体系。多年来,中国人寿寿险公司通过参与医疗费用管控,助力医保不断提升基金管理水平和使用效能。

三是参与DRG、DIP医保支付方式改革。自2003年率先参与新农合经办管理以来,中国人寿寿险公司已逐步从参与基本医保经办扩展至医疗救助、扶贫防贫、DRG/DIP等多种类型的健康保障委托管理服务。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司在办300多个健康保障委托管理项目。以辽宁营口DIP支付方式改革为例,中国人寿寿险公司全流程参与,提供基金精算、病种支付标准测算、结算流程改造及系统平台建设等服务,依托结算大数据和考核监督信息化平台,辅助当地医保部门强化医疗费用考核,促使医疗机构更倾向于接收救治疑难及危重症患者。改革试点以来,营口职工医保住院率有了较为明显的下降。


三重角色发展定位,助推健康保险高质量发展

近年来,随着人口老龄化提速,人民的医疗健康需求日益旺盛,商业健康保险无疑可在服务“健康中国”等国家战略方面大有作为。

然而,近年来尽管政府大力支持、企业积极布局、群众观念逐渐加强、产品形态日益多样,目前由商业健康保险承担的保障在中国医疗总费用支出中的占比仍然非常有限。

作为国有大型保险机构,中国人寿寿险公司以“保障人民健康、增进民生福祉”为使命,积极对接政府需求,坚持经济效益与社会价值相结合的原则,推动健康保险高质量发展。

一是深度挖掘细分市场,做健康风险的守护者。针对市场上存在的“健康险保健康体不保非标体”、“保医保内不保目录外”、“保短期不保长期”等现象,为满足人民群众多层次、多样化健康保障需求,中国人寿寿险公司开发细分市场产品,关注精准获客等核心能力建设。例如,针对特定疾病及老年、儿童、孕产妇等特殊群体的健康保险产品;针对新产业、新业态从业人员的专属保险产品;覆盖创新药、特需医疗费用、海外医疗费用等高端医疗险产品,满足企业及个人家庭全方位的健康保障需求。

二是提升专业管理能力,做医保改革的服务者。目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险管控、精准捕捉细分客户需求的核心能力。加强政商合作无疑是保险公司实现健康保险经营破局的一种必然选择。中国人寿寿险公司将不断提升健康险专业管理能力,加强健康险核心能力建设,继续积极参与各类医保经办服务,与政府形成深度合作,广泛参与社会治理。

三是提供全周期健康服务,做人民健康的促进者。现阶段商业健康保险主要扮演着“支付者”的单一角色,绝大部分医疗赔付资源集中在治疗环节,尚未实现事前预防和事后管理的全健康旅程覆盖。同时,医疗保险结算往往较为被动,在医疗服务方案的制定与执行中参与度低。而纵观欧美等成熟保险市场,健康保险公司的定位与角色已逐渐从“被动理赔”的医疗服务支付方,转变为“全流程健康管理”的健康合作伙伴。为摆脱价值创造有限、生态影响不足的困局,中国人寿寿险公司将从传统的“单一支付方”向“全流程管理服务”的角色转变,横向沿患者健康旅程、纵向沿医疗服务网络延伸,探索为客户全生命周期提供健康管理服务。

回顾过去10年,中国人寿寿险公司充分发挥多年形成的网络、客户、品牌和综合金融优势,并进一步把资源优势转化为做好服务实体经济的新动能和新成效,形成了行业“头雁”效应。

未来10年是我国推进“健康中国”建设的重要时期,也是深化医疗保障制度改革、全面建成多层次医疗保障制度体系的关键时期。中国人寿寿险公司将在中国人寿集团“大健康”战略引领下,发挥专业优势、系统优势、网点优势和队伍优势,赋能提高社会保障体系运行效率,进一步发挥好保险的经济“减震器”和社会“稳定器”功能,全力服务社会保障体系建设。⑦

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