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保险公司有哪些拒赔套路?一条一条给你详细拆解

2022-09-10 03:29:25 3066

摘要:今天馆长要怼的,是因为各种拒赔事件而“臭名昭著”的重疾险。保险本应该是社会经济保障制度的重要组成部分,走到今天“人人喊打”的地步,各种“理由充分”的拒赔案件可谓是"功不可没”。从现在开始,馆长就是一名重疾险理赔员了,我们最喜欢两类客户,一是...

今天馆长要怼的,是因为各种拒赔事件而“臭名昭著”的重疾险。保险本应该是社会经济保障制度的重要组成部分,走到今天“人人喊打”的地步,各种“理由充分”的拒赔案件可谓是"功不可没”。

从现在开始,馆长就是一名重疾险理赔员了,我们最喜欢两类客户,一是健健康康长命百岁的;一是得了重病就迅速去世的。为什么呢?先问各位读者一个问题,如果你买重疾险,是否会考虑加钱增加“身故保障”呢?

所谓身故保障,就是不论被保险人何时去世,都会得到一次性赔付,许多保险代理人都会推荐包含“身故保障”的重疾险产品,花一份钱,享两份保障呢,我生病了你得陪,我挂了你还得陪!是不是很赚呢?

其实啊,这是我们挖的一个陷阱,以保额为50万元的重疾险为例:如果您希望增加身故保障,那么每年至少需要多花3000元保费,而同样保额的寿险几百块钱就能搞定。同样是挂掉就赔,您不愿意买便宜的寿险,更愿意在我重疾险这里花数倍的价钱买个身故保障,我们巴不得您这么做呢,白给的绩效不要白不要!

所以,只要寿险可以通过死差、费差和利差赚钱,那么含身故保障的重疾险只会赚得更多。这笔账并不难算,因此越来越多的投保人会选择不含身故保障的重疾险,同时购买一份定期寿险。因此这篇文章后续部分所提到的重疾险都是不含身故保障的,也就是说如果被保险人去世,我们是不会赔付的。

如果被保险人是寿终正寝,那么之前缴纳的保费我们是白赚的,如果被保险人得了某种重病,但在没有达到约定的某种状态之前就挂了,对不起,我们一分钱不会赔的,比如:患者需要换肝,但必须要实施完换肝手术之后我们才能赔付,如果患者在等待器官配型的时候挂掉,或者因为无力支付巨额的手术费而挂掉,那么我们只能说声抱歉,钱呢,是肯定不会赔的。因为我们的很多产品都有多次赔付和豁免条款的,得了一次大病之后就不需要再继续缴纳保费了,所以患者得一次重病后就挂了,对我们来说是最划算的。

综上所述,可以得出一个冰冷的事实:如果客户购买了重疾险,只要患上合同里约定的重病,我们都是不希望他们痊愈的,而是希望他们迅速挂掉。好了,在这个大前提之下,展示一下我们拒赔的手段吧:

在今年之前呢,拒赔都是很好操作的,因为这世上再完善的条例与规则都是有万万没想到的漏洞可钻,以2007年的《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》冠状动脉搭桥术这一条款为例:

该条明文规定,必须实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术,才在理赔的范围。这个“开胸”是个考点,需要牢记的哦。如果患者选择痛苦程度更低、更加先进的微创支架植入的治疗方案,那么我们就可以有理有据地拒赔。

当然了,在过去几年中,一些不良人员钻条文的空子拒赔的案例太多以致引起了公愤,于是中国保险协会特地制定了《重大疾病保险的疾病定义和使用规范(2020年修订版)》。新的规范不但新增了3种重大疾病,而且修正了许多之前我们可以大做文章的模糊条款,上述例子中,为我们拒赔案例做出杰出贡献的“开胸”二字就被优化掉了,同时新增了一些与时俱进的解释。但总体来说问题不大,因为拒赔,我们是专业的嘛!


拒赔第一招:挂羊头卖狗肉

做一个随堂测试,只要得了合同中约定的重病就一定能得到赔付吗?请把答案写在评论区里。其实这是绝大多数人对于重疾险最普遍的误解了,认为只要确诊列表中的疾病就能百分之百拿到赔付,而各家重疾险产品也是抓住了人们的这个心理,通过增加覆盖的疾病种类来凸显自家产品的优势,你保50种疾病,我就保100种。这种虚假的描述往往会误导用户的决策。残酷的现实是,在28种重大疾病中,只有重度恶性肿瘤、多个肢体缺失、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎这八种疾病是确诊即赔付的,其余的二十种重大疾病,我们都可以根据不同的情况找出合理的拒赔理由,没想到吧?

当然,让公众造成所有疾病都是确诊即赔这种误解的,首先要归功于我们保险代理人“出色”的话术。买过重疾险的朋友请回忆一下是代理人的那句话让你下定决心购买我们家的产品呢?是人还在钱没了的“恐怖故事”?是确诊即赔的“感人故事”?还是看起来性价比很高的多次赔付、豁免条款?反正有一件事是可以肯定的,他们绝对没有对照着保险合同和你们一条一条详细地讲解每种疾病在何种情况下我们是可拒赔的,听完之后还敢买的绝对是真的猛士!

其次呢,要感谢我们的“公关团队”。在社会大众的眼中,重大疾病就约等于癌症(恶性肿瘤),而重度恶性肿瘤确实也是确诊即赔的。但咱不能白赔不是?每次成功赔付之后,我们公关团队就会在媒体大肆宣传,用醒目的标题强调:“某某某罹患某某癌,确诊后立即获得多少万元赔付”。不但用几十万元做到了几百万的宣传效果,更给社会大众留下了:重疾险=确诊即赔的心理暗示,一箭双雕美滋滋啊。

任何一家保险公司不论如何包装自家的重疾险产品,绝大多数疾病都不能确诊即赔付是一个永远无法绕过的底层问题,只要能在这个问题上扯皮甚至拒赔,其他所有华丽的产品包装都如同构建在流沙之上的高楼大厦,根本无法立足。即使是确诊即赔的那8种重疾,我们也还是有操作空间的,因为拒赔,我们是专业的嘛!


首先看重度恶性肿瘤

我们对比一下新旧规范(左侧是07版,右侧是20版,下同):

可以看到对诊断结果的描述,07版规范需要经过“病理学检查”,而20版规范则需要“组织病理学检查”。可别小看多加的“组织”二字,因为病理学检查是包含组织病理学检查和细胞病理学检查的。细胞学检查因为无创无痛,多用于防癌普查的场景,一旦查出问题,大多数患者会选择进行组织学检查,也称“活检”,组织学检查虽然是癌症确诊的金标准,但它是有创检查,有一些患者是不愿意进行的。那么根据新规范,那些仅凭借细胞病理学确诊癌症的患者,我们是可以名正言顺进行拒赔的。最后,也不是所有癌症我们都会赔付的哦,规范中有明确不赔付的癌症种类,例如原位癌等。当然这些内容我们的保险代理人不会傻到向客户一一介绍的,只会白纸黑字写在合同中,将来拒赔的时候再派上用场。

多个肢体缺失

这一条嘛,字儿太少,可发挥的空间也少,不过要求还是蛮严格的,首先必须是两个以上肢体缺失才行,如果只有一条肢体缺失,我们是不赔的。另外必须从腕关节或踝关节处缺失才可以,换句话说,手指脚趾缺失,哪怕是半个手掌或者脚掌缺失,我们也是不赔的。人为规定伤者必须达到程度才能获赔,并且在明知投保人不会仔细阅读保险合同条款的情况下,事先并不会明确告知,等到伤者满怀希望能拿到赔款的时候,方才不紧不慢地指着合同条款说:对不起,您这种情况我们赔不了。我们也知道这很残忍,但为了业绩,良心嘛,只能暂时放到一边了。


双耳失聪;双目失明;瘫痪;严重脑损伤

这几条放一起说吧,基本是确诊即赔付的,有拒赔的理由,但操作空间不太大:受损的数目必须2个起步,单耳、单眼或只有一肢瘫痪,对不起,不赔。有人问了,要是有人装聋骗保怎么办?看到那个91分贝了吗?相当于在你耳边放鞭炮,接近人类能够承受的噪音极限,可以保证所有企图骗保的人都变成真聋。同时声导抗检测和听觉诱发电位检测是没办法作假的。

关于瘫痪的条款也是有一些坑的,需要满足两肢以上,每条肢体三个大关节其中的两个不能自由活动,缺一个关节都不行,比如某患者的肘关节和腕关节只能做轻微活动,对不起,我们不赔。注意了,此处明确的是关节僵硬,肌肉受损或其他原因导致的肢体机能缺失我们也是不赔的。

另外“(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下”这个条款也是可以做做文章的。什么是肌力2级呢,简单点说就是患者四肢可在病床上水平移动,但不能克服重力,哪怕是能向上抬一毫米,我们都可以拒赔的。对于患者家属来说,首先肯定是希望患者能够早日康复的,可是一旦好转就拿不到钱就太纠结了。


严重Ⅲ度烧伤

也是确诊即赔付,而且计算方法和标准都有白纸黑字的说明。不过条款里这个20%的烧伤面积还是很耐人寻味的。

中国新九分法

根据《中国新九分法》中的数据,单独某个肢体或者躯干的某一侧面积都是在20%以下的,只有同时两部分以上面积相加才会超过百分之二十。例如,双大腿面积为21%,躯干双侧相加面积为26%。一般来说,只有单肢体或者单侧躯干烧伤说明伤者当时或许还有一定的逃生或者自保能力,而一旦多肢体或双侧躯干烧伤,那说明伤者在火场中已经完全无法展开自救了,严重烧伤往往伴随着火场中有毒气体的吸入、后续的感染、内脏并发症等致死原因。也就是说,要么烧伤面积达到标准,我们不赔,要么烧伤面积够了,命也搭进去了,我们一样不赔。

严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎

这两种20版本新增的,确诊即赔付的重病的坑在于,这两种病本身是非常难确诊的....以严重克罗恩病为例,它是富贵病,可控,但无法治愈,十分烧钱,每年花费十万元左右。但这个疾病的误诊率很高,因为既不是病毒,又不是细菌感染,无法精确确诊,只有当医生排除了其他所有可能的肠道疾病之后,才能确诊克罗恩病,这个漫长的过程对于患者来说的确很坑。

严重溃疡性结肠炎除了确诊难之外,还必须实施了结肠切除或回肠造瘘术才能赔付的,对于约定手术的坑,我们会在下面详细讲解。

挂羊头卖狗肉的拒赔招式讲解完毕,这还仅仅是我们拒赔宝典的入门武功,因为有了“确诊即赔”这个大前提的限制,我们的发挥空间被严重限制了,只能戴着镣铐起舞。

其余的20种重疾才是发挥我们天马行空地拒赔创意的最好的舞台,如果不怕被拉黑,请把这篇文章转发至“相亲相爱一家人”,下面的内容更精彩,拒赔的招式更“毒辣”:

第二招:保死不保生

何谓保死不保生呢?既然是重疾,顾名思义,得了这种病,患者是有很大概率死亡的,而在所有的二十种非确诊即赔的疾病中,只要患者死亡,我们都是可以一分钱都不用赔的。这二十种疾病的赔付条件非常苛刻,有的是约定必须达到某种状态或者指标,有的是约定必须实施了某种手术,而这种约定状态往往比临床医学规定的状态更为严格,患者要达到这种状态或者指标,本身必须进入病危濒死状态,生死仅在一线之间。有的约定手术如器官移植,本身实施的条件就非常苛刻,患者通常等不到实施手术就已经去世了。一句话总结:患者既不能健康地活着,也不能死去,因为痊愈后是无法达到约定状态或指标的,不赔,猝死的不在合同保障范围之内,不赔。患者必须在濒死状态走一遭,满足了所有苛刻的赔付条件之后才能拿到钱,至于回不回得来,那就听天由命吧。

因此在所有成功赔付的重疾险案例中,被保险人最终几乎都不在人世了,这就是所谓的“保死不保生”,下面请看这一招在不同种类疾病中的实际应用:

较重急性心肌梗死

急性心肌梗死这种病往往是猝不及防的,相当一部分患者在1~2个小时之内甚至在进入医院之前就死于室颤了,即使住院后,还要面临严重心律失常、心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等导致死亡的症状。也就是说,如果患者不幸因为急性心肌梗死猝死了,我们是不会赔钱的。如果患者命大活下来了,咱再掰扯具体的规定哦。

我们仔细看一下规范里对于急性心肌梗死赔付条款的约定:

这些条款本身都没啥毛病,都是急性心肌梗死的临床表现和指标,但要命的是是这些指标并不一定会同时出现,或者通过一次检查就能全部获得的。常规的临床诊断过程是这样的,先做心电图,新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变,配合典型的临床表现即可确诊急性心肌梗死;肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标;检测心肌坏死血清生物标志物,可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断,还有一些其他可能的临床表现。

一名合格的医生往往在心电图阶段就已经确诊并采取积极的救治措施了,不会等到后续各种指标全部到位,才去救治,因为这样会延误最佳的治疗时机。如果医生救治及时,患者的其余各项指标还没来得及达到赔付的标准就已经恢复正常了。在这种情况下,我们是可以拒赔的。当然,如果患者想得到赔付,可以请医生先别急,等到各项指标都符合赔付标准了再开始抢救。

说白了,想从我们这拿到钱,首先不能死,其次不能活得太轻松,得先去鬼门关转一圈,有命回来再提赔付的事儿。哦对了,除了各项指标达标之外,患者还需要在下面6个选项中挑选一个去满足,不管哪一个选项呢,离丢掉性命都只差那么一丢丢,有兴趣的话可以试试看哦,万一死不了呢?

严重脑中风后遗症

这个和急性心梗差不多,送医不及时的话很容易猝死,一句话总结,当场挂了,不赔,医院给力,痊愈了,不赔,没痊愈,达到赔付标准,但半年内挂了,照样不赔。想拿到赔付,既不能死,也不能舒服地活着,确诊后半年内,患者需要在以下三个任务中挑选一个完成才行

1、四肢至少废掉一条;

2、丧失语言功能或者丧失吞咽功能只能靠胃管维持生命;

3、生活不能自理。

不论达到哪一条,余生都将会很凄惨,只有惨到这个地步,才能拿到我们的赔付。


重大器官移植术或造血干细胞移植术

啊,这一条是我们最喜欢的。需要实施了手术我们才给赔付哦,目前我国器官来源只有OPO(Organ Procurement Organizations)一条路,只能由亲属活体捐赠或者脑死亡患者捐赠,纪录片《人间世》讲的就是我国器官移植的现状,需要器官的病人需要支付数十万的押金才有资格排队等待器官,无数人等不到器官而死去,更多人还在绝望地等待......

即使等到了珍贵的器官还要准备数十万的手术费用,一般的家庭几乎拿不出这笔钱,保险本应该是在人们最窘迫的时候的最后一道屏障,而我们却合理地利用人们的窘迫,让他们在救命的手术之前死去,因为死了,就不用赔钱了......


严重慢性肾衰竭

20年版本移除了有关肾脏移植手术的规定,也就是说我们无法因为患者未做手术而拒赔了。但是不要紧,我们仍然还是有操作空间的,肾衰竭是难以治愈的,并且病程很长,我们仔细看一下两个版本规范的对比:

都规定了患者的病程必须达到某种状态我们才可以赔付。07版本中的“尿毒症期”是我国对肾功能衰竭的分期,20版本参考的是美国的分期规则。不过都是一个意思,就是肾衰竭患者必须发展到现代医学无能为力的那个阶段才行。患者从患上肾病到发展到尿毒症时间跨度从几年到十几年不等,并且在此期间会引发一系列的并发症,患者基本丧失劳动力,漫长的治疗和陪护阶段也会耗尽这个家庭的最后一点积蓄,甚至全家举债治病。保险本应该在这个时候雪中送炭,给患者送去生的希望,但,我们就是不赔,我们更希望患者撑不到最终的尿毒症阶段就去世,这样既不用赔钱,也不会受到良心的谴责。


严重非恶性颅内肿瘤

这又是一个以治疗方式险取代疾病险的经典案例,患者必须进行开颅手术或者放疗之后才能获得赔付。患者需要冒着在鬼门关走一遭的风险,忍受开颅手术的巨大痛苦,同时还必须保证手术成功才能拿到赔付,能完成这个S级副本全身而退,在我们这拿到钱的人少之又少。


严重慢性肝衰竭

我们注意到要完成这个任务必须同时满足四个条件,其中第三条:肝性脑病是必须达成的。而医生对慢性肝衰竭的诊断要点,一般是:可有肝性脑病。一个“必须”一个“可有”,结果是天壤之别啊。

规范中的四条都是严重肝衰竭的指标,但一个人很难同时满足四项的,其中最严重的一项肝性脑病发作时,毒素已经进入大脑,此时患者大多已经陷入昏迷,九死一生,此时患者还不一定满足持续性黄疸这个条款 ,但不管你是什么原因,必须在病毒入脑的最终时刻,同时满足四个条件,另外得菩萨保佑最后没有挂掉,才能拿到赔付。


神奇的180天

严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、瘫痪、严重脑损伤、严重特发性肺动脉高压、严重慢性呼吸衰竭这几种疾病下面都有“确诊后180天”的要求。

这其中有的本身就是患者在确诊后6个月死亡率很高的疾病,有的是在经过6个月积极治疗后病情好转,无法达到合同约定的状态而无法赔付,有的是患者在这6个月的时间内本可以通过保险赔付的钱降低痛苦、提升生活质量或者提升生存概率,但在这个神奇的180天条款的限制之下承受了原本不必的痛苦甚至去世。


第三招:文字游戏

这一招最广为人知的案例就是冠状动脉搭桥术条款中大名鼎鼎的“开胸”手术了,在07版本的规范中,必须要完成开胸手术才能获得赔付,微创手术自然比开胸手术创伤和痛苦要小得多,但不能获得赔付。患者需要在钱和身体痛苦方面做一个选择,一般来说不知情的患者都会选择更先进的微创手术,而我们则可以理直气壮的拒赔。20版的规范果断去掉了“开胸”二字,改为“切开心包”,俩字之变,让我们损失惨重啊!不过不要紧,由于国产支架的面世极大降低了医疗成本,越来越多的冠心病患者选择支架植入的方法,在大腿根或者手腕的地方扎一根很细的导丝进去,顺着这根血管一直到心脏堵塞的地方,然后放上支架把堵塞的地方撑开。然后抽出导丝,手术就基本完成了。虽然手术成本下降了,但手术本身是不“切开心包”的,换个表述方法就是:支架植入,我们拒赔!


心脏瓣膜手术

和冠状动脉搭桥术一样,20版中去掉了“开胸”这个关键词,让原本可以拒赔的微创手术,现在无法拒赔了,但20版本中的关键词“切开心脏”仍然是有漏洞的,如果患者是主动脉瓣膜除了问题,那么就可以采用经导管主动脉瓣置入术进行治疗,股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置入,恢复瓣膜功能,此手术无需开胸、甚至无需切开心脏,创伤小,术后恢复快,正在国内大大规模推广,但费用较高,在20~30万元左右,如果患者不慎选择了这个先进的治疗方案,对不起,我们不赔,因为没有切开心脏哦!总而言之我们就一个原则,只要是约定状态或者约定治疗方法的条款,就会存在这样的问题,条款的更新永远落后于医疗技术的发展,想拿钱,就别想要最好的治疗方案!


急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

这一条第一句话就很精彩,指因肝炎病毒感染引起巴拉巴拉巴拉....我们知道肝炎是有多重致病因素的,病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等都会引发肝炎,但是,我们只赔因为病毒引发的,其余原因导致的肝炎患者就请患者自求多福喽,而且我们是绝对不会在投保之前告诉投保人的。

随着近年来我国对病毒性肝炎宣传、预防和治疗工作的大力开展,真正因为病毒导致的重型肝炎数量在持续下降,需要我们赔付的案例会越来越少,况且,重型肝炎本身就是肝衰竭,预后差,死亡率高,急性肝衰竭死亡率高达87.8%如果患者在没满足所有指标之前挂掉的话,我们照样不赔。

说到满足指标,图中这四条必须全部满足哦,看到第三条中“肝脏体积急速萎缩”几个字了吗?只有急性重症肝炎的肝脏体积会明显缩小,而亚急性重症肝炎的肝脏体积是不一定缩小的,所以,这部分患者,我们是可以拒赔的;另外不论是急性、亚急性还是慢性肝炎患者,只要我们能够查出有酗酒或者药物滥用史,我们统统可以拒赔。所以少年们,且行且珍惜,重疾险不是你们放纵自己的保护伞!


严重慢性肾衰竭

这个疾病在“保死不保生”中已经提到了,患者经历了千万苦终于发展到了最终的尿毒症阶段,你以为就能拿到赔付了吗?NONONO,仔细看好条款哦,患者还要经过90天的规律性透析治疗才可以,虽然患者此刻已经气若游丝,虽然家属已经债台高筑,但是请务必等到90天后再去世,因为在90天内挂掉的话,我们是一分钱都不会赔的哦~

哦对了,还有一个消息请留神,20版规范对90天内的透析频率也是有严格要求的,患者必须每周进行血液透析或每天进行腹膜透析才可以,如果哪天不小心漏掉了一次,或者为了省钱擅自增加透析时间间隔,我们也是有充足的理由拒赔的哦~当然了,这些话我们的销售自然是不会告诉客户的,当他们从我口中听到的时候,往往意味着这一单我们又白赚了。


严重非恶性颅内肿瘤

关于疾病的定义20版本的字数更多,对于擅长文字游戏的我们来讲,字数越多自然是越高兴的,20年版本明确规定,肿瘤起源于脑、神经、脑被膜这三种组织,言外之意是其他地方的脑肿瘤我们是可以不赔的,07版本中“脑”的范围更大,除了包含20版本的三种组织之外,还包含:血管、淋巴管、脑脊液等其他组织,现在我们可以名正言顺地拒赔这些组织中的脑肿瘤了。同时,规范中白纸黑字不在保障范围的脑垂体瘤、脑囊肿和颅内血管性疾病,都是常见的脑肿瘤,至于为啥不赔,我也不知道,反正不赔的条款多多益善,你敢写我就敢拒赔!


严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

从描述来看,患者需要在患严重脑炎或者脑膜炎之后必须留有后遗症,并造成神经系统永久性的功能障碍,永久二字比较耐人寻味,如果未来某一天医学技术发展了,患者神奇般地康复了,呵呵,您懂的。

接下来患者需要至少存活180天,也就是说半年之内是肯定一毛钱赔付都拿不到的,和脑中风那条一样,一般家庭都会在这半年里面临巨大的经济压力,但在这个阶段保险肯定是不赔的。180天后,患者要在四种重大障碍中完成一项,才能拿到赔付,然而这四个任务都不是那么好达成的:

(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下,什么是肌力2级呢,简单点说就是患者四肢可在病床上水平移动,但不能克服重力,哪怕是能向上抬一毫米,保险都可以拒赔的。对于患者家属来说,首先肯定是希望患者能够早日康复的,可是一旦好转就拿不到钱了,太纠结了;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天(含)以上; 这里的留置胃管90天圈起来要考的,大坑,众所周知插胃管是极其痛苦的,很多咀嚼吞咽功能障碍的患者都可以通过进流食的方式维持生命,没有仔细研读过保险合同条款的人恐怕永远想不到,我们会以没有插胃管为理由拒赔吧?

(3)大家可能对临床痴呆评定量表CDR比较陌生,可以参照这张表:

这张表主要用于阿尔兹海默症,并不是临床痴呆的首选评分量表,至于为啥选这张表咱也不知道,但可以透露一下评分标准,评估结果要达到三分,也就是满分才能拿到赔付。而第一行的记忆力是主要项目,如果记忆力评分不能达到3分,几乎就拿不到赔付了。说简单点就是患者不允许有连续的记忆,不能认识任何一位亲人、不能想起过往生活的任何一个细节,一旦有丝毫过往的记忆,对不起,我们不赔!

总的来说,20版本比07版本多了很多细节上的描述,也给我们抠字眼拒赔提供了很多可以钻的空子。


深度昏迷

让我们先看一眼条款,多数人还在纠结格拉斯哥昏迷分级的时候,脑筋灵活的人已经注意到“呼吸机”三个字了,难道是受影视剧的影响,进ICU就必须上呼吸机吗?实际上即使是重度昏迷,一般也是有自主呼吸的,不一定要用到呼吸机,即使上呼吸机,也几乎不会连续开机96个小时,只有当患者无自主呼吸,只能靠呼吸机延续生命的时候才会连续开机。所以医院不会无谓地浪费医疗资源,没有研究过保险合同的患者家属也不会要求连续开呼吸机96个小时的,而我们正好拿这个条款做文章进行拒赔。

至于刚刚提到的格拉斯哥昏迷分级,大家不用了解详细的评分规则,只需要知道临床中评分3分,就几乎提示脑死亡了,想拿到5分并且不死,成功拿到赔付的难度难度就可想而知了。


严重阿尔茨海默病、严重帕金森病

就目前的医疗手段来说,这两种病都是不会致死的“不治之症”,只能通过医疗手段尽量延缓病程,而条款中描述的状态对应的是这两种病的最晚期的状态,自理能力完全丧失、记忆力完全丧失,在良好的医疗干预的条件下,从确诊到发展到最晚期的状态,时间跨度往往会经过数十年,在这期间对病人的治疗和护理是需要耗费大量财力和人力的,如果能够确诊及赔付,那么保险的确还是有那么一点温情的,但现实的情况是,不好意思,在最后时刻到来之前,我们不但一分钱不赔,患者每年该交的几千上万的保费一分钱也不能少。作为患者家属,如果想早一点拿到保费,只能放弃治疗,放任患者的病情迅速恶化到最晚期的约定状态。从某种意义上来讲,是我们逼着家属放弃了救治患者。


严重特发性肺动脉高压

这个条款里的坑非常隐蔽, 一般人我不告诉他的。首先,肺动脉高压是一种常见病,可导致右心衰竭,死亡率很高的。但这里有个关键词“特发性”请圈起来,要考的。

肺动脉高压常见的病因有:左心疾病、缺氧、肺部疾病、慢性血栓栓塞[shuān sè]等,如果在诊断过程中排除了所有可以引发肺动脉高压的继发因素后,仍未找到病因,则可归类为“特发性肺动脉高压”,2018年5月11日,特发性肺动脉高压被收录进了国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》中。一句话概括就是,我们用一个常见病的幌子,保了一种发病率极低的罕见病。就好比在车险中增加一条:因UFO导致的交通事故 条款一样,交通事故的确很普遍,但加上UFO就离谱了。

一旦患者在诊断过程中查明了病因,不符合“特发性”肺动脉高压,我们是一分钱都不会赔的。另外,肺动脉高压的靶向药是非常昂贵的,每月花费几千甚至数万,患者每年光吃靶向药的费用就在十几万元,这部分开销只能自费,不能由重疾险赔付。根据美国心脏协会心功能4级的描述:“不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状,体力活动后加重。”妥妥的病危通知书啊!等到发展到这个阶段,拿到了赔付,患者就是吃太上老君的金丹都无济于事了。


严重运动神经元病

俗称渐冻症,是一种罕见的绝症,基本确诊就能预见到最终的结局了,患者的肌肉会不断萎缩,直至在大脑清醒的情况下,因无力呼吸而死亡。然而在刚刚发病确诊的时候,我们是不给赔付的,只有当患者达到约定的生活不能自理的最终阶段,我们才会不情愿地赔钱。


严重慢性呼吸衰竭

这一条是20版本中新增的一项重疾,表面上看起来和新冠疫情有关,实际上“慢性”二字便可巧妙地把新冠引起的急性呼吸衰竭排除在外了。

呼吸衰竭是各种严重呼吸系统疾病的最终转归,患者的生命到了这一步,基本就走到了尽头,而条款中丧心病狂的180天的期限,几乎没有患者能够撑得过,而新冠肺炎发病特点是起病急,重症患者病情进展迅速,不符合“180天”的约定。

而“永久不可逆”几个字,明确了患者从确诊呼吸衰竭那天开始,经过180天的积极治疗后,既没有死也没有任何好转,才有资格跟我们要赔付,

并且,这里把病因也写的很清楚了,必须是因慢性呼吸系统疾病导致的才行,其他由血管、气管、胸廓疾病、神经、血液等导致的呼吸衰竭,我们肯定是不赔钱的

此外请注意,动脉血氧分压小于50毫米汞柱,是什么概念呢?临床上,动脉血氧分压只要小60毫米汞柱即可认为有生命危险,需要切开气管、吸氧、上呼吸机。而我们保险的要求比医学更加严格,患者必须经过180天的积极治疗,并且血氧分压还要小于50毫米汞柱,也就是进入了濒死状态,才有资格跟我们谈赔付......

看到这里有没有觉得心惊胆寒呢?

保险赔付时和向你推销时完全是两幅不同的嘴脸,更可恶的是,这些拒赔理由往往是“合法”的,商业保险合同其实就是一份商业合同,作为合同的每一方都默认了解合同上白纸黑字的每一个条款。

和社保不同,商业保险中的保险公司是需要赚钱的,他们会精确计算每一种疾病他们可以承受的保障范围,并且白纸黑字地写在保险合同里,而在实际重疾险产品的推广过程中,他们只会讲对他们有利的“实话”,而对整个保险合同中最核心的每种疾病的赔付范围及免责条款则只字不提。

馆长说一句实话,对老百姓来说,保险是十分必要的。从经济角度看,保险是分摊意外事故损失的一种财务安排;从社会角度看,保险是社会经济保障制度的重要组成部分,是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”;由于社保并不能覆盖我们生活的方方面面,种类丰富的商业保险才有了生存空间。

各家商业保险公司为了推销自家产品或引用或撰写的那些引起人们恐慌的“保险软文”其实都是来诠释保险的必要性,但各位在购买保险之前,请一定要保持清醒,因为买保险是有必要的,并不等于,买你家的保险产品是有必要的,这属于经典的偷换概念。因为从法律角度看,保险是一种合同行为,是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排;既然是合同,作为合同一方的保险公司一定会充分衡量风险和收益,才会列出相应的条款,就像重疾险中各种“拒赔”手段,其实都已经白纸黑字在合同中告诉你了,你不看合同,拒赔的时候能怪谁呢?

从道德层面,馆长希望那些卖重疾险的保险公司能够言行一致,既然向客户承诺保50种,保100种疾病,就老老实实在合同中写下“确诊即赔”的条款,被保险人确诊就立刻进行赔付,让保险真正为挽救患者的生命、提高患者的生存概率尽一份责任,而不是百般推脱之后,心不甘情不愿地送上一份临终关怀。

如果经过风险核算,必须设定某些免责条款,那就请在推销保险产品的时候忠实履行告知义务,把你们在何种场景下、何种条件下不会赔付的条款向客户一一解释清楚,让客户真正了解你家的产品能够提供哪些保障之后在进行购买决策。

如果你既尽不到如实告知的义务,又在推销时闪烁其词,等到理赔阶段“这也不赔,那也不赔”,那就是彻彻底底的黑心商家了。

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